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各種様式ダウンロード
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ア 危険物関係 |  イ 火災予防関係  |  ウ 防火管理者  |  エ 消防設備関係
オ 情報公開関係 |  カ  施設見学・職場体験関係  | キ 救急関係 

 ク 高圧ガス保安法( 一般則・液石則関係 | 冷凍則関係 )
 ケ 液化石油ガス保安の確保及び取引の適正化に関する法関係
 コ 工業用液化石油ガス消費指導要綱関係
  • このページは、市民等の方々が大垣消防組合に提出する申請書、届出書等の一部を提供しています。
  • ここで提供している申請様式等は、正式な様式として使用することができます。
  • 提出の際には、@日本工業規格A4サイズ A白色かつ無地 で提出してください。
  • 電子メールによる受付は行っておりません。

ア 危険物関係
No 様式名 形式 提出先
1 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書 予防課
2 危険物製造所等設置許可申請書
3 製造所・一般取扱所構造設備明細書
4 屋内貯蔵所構造設備明細書
5 屋外タンク貯蔵所構造設備明細書
6 屋内タンク貯蔵所構造設備明細書
7 地下タンク貯蔵所構造設備明細書
8 簡易タンク貯蔵所構造設備明細書
9 移動タンク貯蔵所構造設備明細書
10 屋外貯蔵所構造設備明細書
11 給油取扱所貯蔵所構造設備明細書
12 第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書
13 危険物製造所等変更許可申請書
14 危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書
15 危険物製造所等完成検査申請書
16 完成検査済証再交付申請書
17 危険物製造所等完成検査前検査申請書
18 危険物製造所等譲渡引渡届出書
19 危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書
20 危険物製造所等廃止届出書
21 危険物保安監督者選任・解任届出書 署・分署・
分駐所
22 危険物保安監督者実務経験証明書
23 予防規程制定変更認可申請書 予防課
24 危険物仮貯蔵仮取扱承認申請書(正)
25 危険物仮貯蔵仮取扱承認申請書(副)
26 危険物取扱者届出書 署・分署・
分駐所
27 危険物製造所等位置、構造、設備以外の変更届出書 予防課
28 危険物製造所等休止、再開届出書
29 危険物製造所等事故発生届出書
30 危険物作業届出書
31 再交付申請書
32 危険物製造所等設置変更許可申請取下げ書
33 危険物製造所等設置変更取消し届
34 資料提出書
35 完成検査証明願
36 危険物施設定期点検記録表 一覧へ -

イ 火災予防関係
No 様式名 形式 提出先
1 禁止行為の解除承認申請書 署・分署
分駐所
2 炉・厨房・温風暖房機・ボイラー等設置届出書
3 燃料電池・発電・変電・蓄電池設備設置届出書
4 ネオン管灯設備設置届
5 水素ガス充てん気球設置届
6 火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為
7 煙火消費届
8 溶接・溶断作業届
9 催物開催届出書
10 水道断減水届
11 道路工事届
12 指定洞道等届出書
13 少量危険物・指定可燃物 貯蔵・取扱い届出書
14 少量危険物・指定可燃物 貯蔵・取扱い廃止届出書
15 核燃料物質等貯蔵取扱い届
16 少量危険物等タンク検査申請書
17 灯油販売取扱者届
18 露店等の開設届出書

ウ 防火管理者
No 様式名 形式 提出先
1 防火・防災管理者選任(解任)届出書 各署
2 消防計画作成(変更)届出書
3 全体についての消防計画作成(変更)届出書
4 消防訓練実施届 署・分署
分駐所
5 統括防火・防災管理者選任(解任)届出書 各署
6 防火管理者資格証明書交付願 予防課
7 防火対象物点検報告特例認定申請書 署・分署
分駐所
8 防火対象物点検結果報告書(様式第1号)
9 防火対象物点検票(様式第2号)
10 防火対象物点検票(様式第3号)

エ 消防設備関係
No 様式名 形式 提出先
1 消防用設備等の工事計画届書 予防課・
各署
2 防火対象物使用開始届出書 署・分署
分駐所
3 防火対象物棟別概要追加書類

オ 情報公開関係
1 情報公開請求書
2 個人情報開示請求書
 3 個人情報訂正等請求書    
4 火災調査結果開示請求書


カ 施設見学・職場体験関係
1 大垣消防組合施設見学申込書
2 職場体験学習申込書


キ 救急関係
1 安全・安心QQステーション認定申請書
2 安全・安心QQステーション認定(変更・取消し)届出書
3 救命講習実施申込書
4 応急手当普及員に係る届出はこちら


ク 高圧ガス保安法
 
 一般則・液石則関係
1 高圧ガス製造許可申請書(様式第1)
2 高圧ガス製造事業届書(様式第2)
3 第一種製造事業承継届書(様式第3) 
4 第二種製造事業承継届書(様式第3の2)
5 高圧ガス製造施設等変更許可申請書(様式第4) 
6 高圧ガス製造施設軽微変更届書(様式第5) 
7 高圧ガス製造施設等変更届書(様式第6)
8 第一種貯蔵所設置許可申請書(様式第7)    
9 第一種貯蔵所承継届書(様式第8)    
10 第二種貯蔵所設置届書(様式第9)    
11 第一種貯蔵所位置等変更許可申請書(様式第10)    
12 第一種貯蔵所軽微変更届書(様式第11)    
13 第二種貯蔵所位置等変更届書(様式第12)  
14 製造施設完成検査申請書(様式第13)
15 第一種貯蔵所完成検査申請書(様式第14)    
16 高圧ガス保安協会完成検査受検書届書(様式第17)
17 指定完成検査機関完成検査受検書届書(様式第18)    
18 完成検査結果報告書(様式第19)    
19 完成検査結果報告書(様式第20)    
20 高圧ガス販売事業届書(一般則)(様式第21)    
21 高圧ガス販売事業届書(液石則)(様式第21)  
22 高圧ガス販売計画書(一般則)(様式第21−1)    
23 高圧ガス販売計画書(液石則)(様式第21−1)  
24 高圧ガス販売事業承継届書(様式第21の2)
25 高圧ガス製造開始届書(様式第23 様式第22)    
26 高圧ガス製造廃止届書(様式第24 様式第23)    
27 貯蔵所廃止届書(様式第25 様式第24)    
28 高圧ガス販売事業廃止届書(様式第26 様式第25)    
29 特定高圧ガス消費届書(様式第29 様式第28)    
30 特定高圧ガス消費者承継届書(様式第29の2 様式第28の2)    
31 特定高圧ガス消費施設等変更届書(様式第30 様式第29)    
32 特定高圧ガス消費廃止届書(様式第31 様式第30)    
33 危害予防規程届書(様式第32 様式第31)    
34 高圧ガス保安統括者届書(様式第33 様式第32)    
35 高圧ガス保安技術管理者等届書(様式第33の2 様式第32の2)    
36 高圧ガス保安主任者等届書(様式第34 様式第33)    
37 高圧ガス販売主任者届書(様式第35 様式第34)    
38 特定高圧ガス取扱主任者届書(様式第36 様式第35)    
39 高圧ガス保安統括者代理者届書(様式第37 様式第36)    
40 保安検査申請書(様式第38 様式第37)    
41 高圧ガス製造施設休止届書(様式第37の2 様式第36の2)    
42 高圧ガス保安協会保安検査受検届書(様式第40 様式第39)    
43 指定保安検査機関保安検査受検届書(様式第41 様式第40)    
44 保安検査結果報告書(高圧ガス保安協会)
(様式第42 様式第41)
   
45 保安検査結果報告書(指定検査機関)(様式第43 様式第42)    
46 事故届書(様式第58 様式第57)    
47 保安監督者届書(様式第1号)    
48 経歴書例    
49 高圧ガス製造施設等変更届書(様式第2号)    

 冷凍則関係
1 高圧ガス製造許可申請書(様式第1)
2 欠格事由非該当誓約書(法人)(様式第2)
3 製造施設完成検査申請書(様式第3)
4 高圧ガス保安協会 指定完成検査機関 完成検査受検届書
(様式第4)
5 完成検査結果報告書(様式第5)
6 高圧ガス製造開始届書(様式第6)
7 高圧ガス製造施設等変更許可申請書(様式第7)
8 高圧ガス製造施設軽微変更届書(様式第8)
9 高圧ガス製造施設等変更届書(様式第9)
10 高圧ガス保安協会 保安検査受検届書(様式第10)
11 指定保安検査機関 保安検査受検届書(様式第11)
12 保安検査結果報告書(様式第12)
13 保安検査申請書(様式第13)
14 危害予防規程届書(様式第15)
15 冷凍保安責任者届書(様式第16)
16 冷凍保安責任者代理者届書(様式第17)
17 取扱責任者届書(様式第18)
18 第一種製造事業承継届書(様式第19)
19 欠格事由非該当誓約書(個人)(様式第20)
20 高圧ガス製造事業相続同意証明書(様式第21)
21 高圧ガス製造廃止届書(様式第22)
22 高圧ガス製造届書(様式第23)
23 高圧ガス製造施設等変更届書(様式第24)
24 第二種製造事業承継届書(様式第25)
25 高圧ガス製造事業譲渡証明書(様式第26)
26 高圧ガス販売事業届書(様式第38)
27 高圧ガス販売計画書(冷凍則)(様式第42)
28 販売に係る高圧ガスの種類変更届書(様式第43)
29 高圧ガス販売事業変更届書(様式第44)
30 高圧ガス販売事業承継届書(様式第45)
31 高圧ガス販売事業譲渡証明書(様式第46)
32 高圧ガス販売事業廃止届書(様式第48)


ケ 液化石油ガス保安の確保及び取引の適正化に関する法関係
1 液化石油ガス販売事業登録申請書(様式1)
2 販売予定地域等(様式2)
3 液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について(様式3)
4 液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について(様式4)
5 欠格事由非該当誓約書(個人)(法第4条関係)(様式5)
6 欠格事由非該当誓約書(法人)(法第4条関係)(様式6)
7 貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書(様式7)
8 液化石油ガス販売所等変更届書(様式8)
9 液化石油ガス販売事業承継届書(甲)(様式9)
10 液化石油ガス販売事業承継届書(乙)(様式10)
11 液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書(様式11)
12 液化石油ガス販売事業者相続同意証明書(様式12)
13 液化石油ガス販売事業者相続証明書(様式13)
14 液化石油ガス販売事業者事業承継証明書(様式13の2)
15 登録行政庁変更届書(様式14)
16 液化石油ガス販売事業廃止届書(様式15)
17 業務主任者等選任(解任)届書(様式16)
18 液化石油ガス販売事業報告(様式17)
19 液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付(閲覧)請求書
(様式18)
20 保安機関認定申請書(様式19)
21 保安業務計画書(様式20)
22 液化石油ガス保安機関賠償責任保険契約について(様式21)
23 液化石油ガス保安機関(受託用)賠償責任保険契約について(施行規則第32条関係)(様式22)
24 液化石油ガス保安機関(受託用)賠償責任保険契約について(施行規則第32条関係)(様式23)
25 保安業務以外の業務の種類及び概要(様式24)
26 欠格事由非該当誓約書(個人)(法第30条関係)(様式25)
27 欠格事由非該当誓約書(法人)(法第30条関係)(様式26)
28 役員及び構成員の構成を説明した書面(様式27)
29 保安業務委託販売所(様式28)
30 保安業務に従事する資格者の資格及び数(様式29)
31 必要保安業務資格者算定表(1)(様式30)
32 必要保安業務資格者算定表(2)(様式31)
33 保安業務用機器保有数算定表(1)(様式32)
34 保安業務用機器保有数算定表(2)(様式33)
35 保安業務用機器保有数算定表(3)(様式34)
36 保安機関認定更新申請書(様式35)
37 一般消費者等の数の増加認可申請書(様式36)
38 一般消費者等の数の減少届書(様式37)
39 保安業務規程認可申請書(様式38)
40 保安業務規程変更認可申請書(様式39)
41 認定行政庁変更届書(様式40)
42 保安機関変更届書(様式41)
43 保安機関承継届書(甲)(様式42)
44 保安機関承継届書(乙)(様式43)
45 保安機関事業譲渡証明書(様式44)
46 保安機関相続同意証明書(様式45)
47 保安機関相続証明書(様式46)
48 保安機関事業承継証明書(様式46の2)
49 保安業務廃止届書(様式47)
50 保安業務実施状況報告(旧様式)(様式48)
51 保安業務実施状況報告(新様式)(様式48)
52 液化石油ガス販売事業者認定申請書(様式49)
53 運営管理規程変更届書(様式50)
54 認定液化石油ガス販売事業者状況報告書(様式51)
55 貯蔵施設等設置許可申請書(様式52)
56 貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書(様式53)
57 特定供給設備の技術上の基準に関する説明書(バルク供給を除く)(様式54)
58 特定供給設備の技術上の基準に関する説明書(バルク供給に限る)(様式55)
59 貯蔵施設等変更許可申請書(様式56)
60 貯蔵施設等変更届書(様式57)
61 貯蔵施設等完成検査申請書(様式58)
62 貯蔵施設等完成検査受検届書(様式59)
63 貯蔵施設等完成検査結果報告書(様式60)
64 充てん設備許可申請書(様式61)
65 充てん設備の技術上の基準に関する説明書(様式62)
66 充てん設備の技術上の基準に関する説明書(液化石油ガス保安規則第2条第9号の移動式製造設備の場合)(様式63)
67 充てん設備変更許可申請書(様式64)
68 充てん設備変更届書(様式65)
69 充てん設備完成検査申請書(様式66)
70 充てん設備完成検査受検届書(様式67)
71 充てん設備完成検査結果報告書(様式68)
72 充てん設備保安検査申請書(様式69)
73 充てん設備保安検査受検届書(様式70)
74 充てん設備保安検査結果報告書(様式71)
75 液化石油ガス充てん事業報告(様式72)
76 液化石油ガス設備工事届書(様式73)
77 バルク貯槽(地上・地下設置)による供給設備の技術上の基準に関する説明書(様式73別添)(バルク貯槽)(貯蔵能力が500kgを超え、1000kg未満のもの)
78 バルク容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書(様式73別添)(バルク容器)
(貯蔵能力が500kgを超え、3000kg未満のもの)
79 容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書(様式73別添)(容器)
(貯蔵能力が500kgを超え、3000kg未満のもの)
80 特定液化石油ガス設備工事事業開始届書(様式74)
81 液化石油ガス設備士等明細書(様式75)
82 特定液化石油ガス設備工事事業変更届書(様式76)
83 特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書(様式77)


コ 工業用液化石油ガス消費指導要綱関係
1 大垣消防組合工業用液化石油ガス消費者指導要綱 -
2 工業用液化石油ガス消費届書(様式第1号)
3 消費施設等明細書(様式第2号)
4 高圧ガス保安法遵守状況一覧(その1)(様式第3)
5 高圧ガス保安法遵守状況一覧(その2)(様式第3)
6 高圧ガス保安法遵守状況一覧(その3)(様式第3)
7 高圧ガス保安法遵守状況一覧(その4)(様式第3)
8 高圧ガス保安法遵守状況一覧(その5)(様式第3)
9 工業用液化石油ガス消費施設等変更届書(様式第4)
10 工業用液化石油ガス消費廃止届書(様式第5)

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大垣消防組合 
〒503-0933 岐阜県大垣市外野3丁目20番地2 TEL 0584-87-0119
お問い合わせ先
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