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各種様式ダウンロード

ア　危険物関係　　　　　　　　イ　火災予防関係　　　　　　ウ　防火・防災管理関係 　エ　工事・使用開始（変更）　　オ　点検報告関係　　　　　　カ　情報公開関係 　キ　施設見学・職場体験関係　　ク　救急関係　 　ケ　高圧ガス保安法（　一般則・液石則関係　｜　冷凍則関係　） 　コ　液化石油ガス保安の確保及び取引の適正化に関する法関係 　サ　工業用液化石油ガス消費指導要綱関係 　シ　遠隔移報システム等による火災通報関係　　ス　火災調査関係

ア　危険物関係

　

№	様式名	形式		提出先
1	圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの 開始（廃止）届出書			署・分署・ 分駐所
2	危険物製造所等設置許可申請書			予防課
3	製造所・一般取扱所構造設備明細書
4	屋内貯蔵所構造設備明細書
5	屋外タンク貯蔵所構造設備明細書
6	屋内タンク貯蔵所構造設備明細書
7	地下タンク貯蔵所構造設備明細書
8	簡易タンク貯蔵所構造設備明細書
9	移動タンク貯蔵所構造設備明細書
10	屋外貯蔵所構造設備明細書
11	給油取扱所貯蔵所構造設備明細書
12	第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書
13	危険物製造所等変更許可申請書
14	危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書
15	危険物製造所等完成検査申請書
16	完成検査済証再交付申請書
17	危険物製造所等完成検査前検査申請書
18	危険物製造所等譲渡引渡届出書
19	危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書
20	危険物製造所等廃止届出書
21	危険物保安監督者選任・解任届出書			署・分署・ 分駐所
22	危険物保安監督者実務経験証明書
23	予防規程制定変更認可申請書			予防課
24	危険物仮貯蔵仮取扱承認申請書
26	危険物取扱者届出書			署・分署・ 分駐所
27	危険物製造所等位置、構造、設備以外の変更届出書			予防課
28	危険物製造所等休止、再開届出書
29	危険物製造所等事故発生届出書
30	危険物作業届出書
31	再交付申請書
32	危険物製造所等設置変更許可申請取下げ書
33	危険物製造所等設置変更取消し届
34	資料提出書
35	完成検査証明願
36	危険物施設定期点検記録表	一覧へ		-

イ　火災予防関係

　　

№	様式名	形式		提出先
1	禁止行為の解除承認申請書			署・分署 分駐所
2	火災予防上必要な業務に関する計画提出書
3	炉・厨房・温風暖房機・ボイラー ・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備 ・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書
4	急速充電設備・燃料電池発電設備・発電設備 ・変電設備・蓄電池設備設置届出書
5	ネオン管灯設備設置届
6	水素ガス充てん気球設置届
7	火災とまぎらわしい煙 又は火炎を発するおそれのある行為届
8	煙火消費届
9	溶接・溶断作業届
10	催物開催届出書
11	水道断減水届
12	道路工事届
13	露店等の開設届出書
14	指定洞道等届出書
15	少量危険物・指定可燃物　貯蔵・取扱い（変更）届出書
16	少量危険物・指定可燃物　貯蔵・取扱い廃止届出書
17	核燃料物質等貯蔵取扱い届
18	少量危険物等タンク検査申請書
19	灯油販売取扱者届

ウ　防火・防災管理関係

　　

№	様式名	形式		提出先
1	消防計画作成（変更）届出書			署・分署 分駐所
2	防火・防災管理者選任（解任）届出書
3	全体についての消防計画作成（変更）届出書
4	統括防火・防災管理者選任（解任)届出書
5	自衛消防組織設置（変更）届出書
6	消防訓練実施届
7	資器材借用申請書 ※申請前に空き状況等を確認して下さい。 消防関係ビデオ（DVD）一覧表
8	防火管理者資格証明書交付願			予防課

エ　工事・使用開始（変更）

　　 　

№	様式名	形式		提出先
1	防火対象物工事等計画届書			予防課・ 各署
2	防火対象物使用開始（変更）届出書			署・分署 分駐所
3	着工・設置・概要表（日本消防設備安全センターＨＰ）	一覧へ		予防課・ 各署
4	試験結果報告（日本消防設備安全センターＨＰ）	一覧へ
5	非常警報設備概要表
6	漏電火災警報器着工届出書
7	誘導灯着工届出書
8	消防用設備等の特例基準の適用願

オ　点検報告関係

　　

№	様式名	形式		提出先
1	消防用設備等点検報告・点検票 （日本消防設備安全センターＨＰ）	一覧へ		署・分署 分駐所
2	防火対象物点検結果報告書
3	防火対象物点検票（その１～その５）
4	防火対象物点検票（市町村長が定める基準その１～その４）
5	防火対象物点検報告特例認定申請書
6	管理権原者変更届出書 （防火対象物点検の特例認定を受けている対象物のみ）
7	防災管理点検結果報告書
8	防災管理点検票（その１～その３）
9	防災管理点検報告特例認定申請書
10	管理権原者変更届出書 （防災管理点検の特例認定を受けている対象物のみ）

カ　情報公開関係

　　

№	様式名	形式
1	情報公開請求書
2	個人情報開示請求書
3	個人情報訂正等請求書
4	火災調査結果開示請求書

キ　施設見学・職場体験関係

　　

№	様式名	形式
1	大垣消防組合　施設見学について
2	施設見学申込書
3	職場体験学習について

ク　救急関係

　

№	様式名	形式
1	安全・安心QQステーション認定申請書
2	安全・安心QQステーション認定（変更・取消し）届出書
3	救命講習等実施申込書
4	応急手当普及員に係る届出はこちら

ケ　高圧ガス保安法

一般則・液石則関係

№	様式名	形式
1	高圧ガス製造許可申請書（様式第１）
2	高圧ガス製造事業届書（様式第２）
3	第一種製造事業承継届書（様式第３）
4	第二種製造事業承継届書（様式第３の２）
5	高圧ガス製造施設等変更許可申請書（様式第４）
6	高圧ガス製造施設軽微変更届書（様式第５）
7	高圧ガス製造施設等変更届書（様式第６）
8	第一種貯蔵所設置許可申請書（様式第７）
9	第一種貯蔵所承継届書（様式第８）
10	第二種貯蔵所設置届書（様式第９）
11	第一種貯蔵所位置等変更許可申請書（様式第１０）
12	第一種貯蔵所軽微変更届書（様式第１１）
13	第二種貯蔵所位置等変更届書（様式第１２）
14	製造施設完成検査申請書（様式第１３）
15	第一種貯蔵所完成検査申請書（様式第１４）
16	高圧ガス保安協会完成検査受検書届書（様式第１７）
17	指定完成検査機関完成検査受検書届書（様式第１８）
18	完成検査結果報告書（様式第１９)
19	完成検査結果報告書（様式第２０）
20	高圧ガス販売事業届書(一般則)（様式第２１）
21	高圧ガス販売事業届書(液石則)（様式第２１）
22	高圧ガス販売計画書(一般則)(様式第２１－１)
23	高圧ガス販売計画書(液石則)（様式第２１－１）
24	高圧ガス販売事業承継届書（様式第２１の２）
25	高圧ガス製造開始届書（様式第２３　様式第２２）
26	高圧ガス製造廃止届書（様式第２４　様式第２３）
27	貯蔵所廃止届書（様式第２５　様式第２４）
28	高圧ガス販売事業廃止届書（様式第２６　様式第２５）
29	特定高圧ガス消費届書（様式第２９　様式第２８）
30	特定高圧ガス消費者承継届書（様式第２９の２　様式第２８の２）
31	特定高圧ガス消費施設等変更届書（様式第３０　様式第２９）
32	特定高圧ガス消費廃止届書（様式第３１　様式第３０）
33	危害予防規程届書（様式第３２　様式第３１）
34	高圧ガス保安統括者届書（様式第３３　様式第３２）
35	高圧ガス保安技術管理者等届書 　　　　　　　（様式第３３の２　様式第３２の２）
36	高圧ガス保安主任者等届書（様式第３４　様式第３３）
37	高圧ガス販売主任者届書（様式第３５　様式第３４）
38	特定高圧ガス取扱主任者届書（様式第３６　様式第３５）
39	高圧ガス保安統括者代理者届書（様式第３７　様式第３６）
40	保安検査申請書（様式第３８　様式第３７）
41	高圧ガス製造施設休止届書（様式第３７の２　様式第３６の２）
42	高圧ガス保安協会保安検査受検届書（様式第４０　様式第３９）
43	指定保安検査機関保安検査受検届書（様式第４１　様式第４０）
44	保安検査結果報告書（高圧ガス保安協会） （様式第４２　様式第４１）
45	保安検査結果報告書（指定検査機関）（様式第４３　様式第４２）
46	事故届書（様式第５８　様式第５７）
47	保安監督者届書（様式第１号）
48	経歴書例
49	高圧ガス製造施設等変更届書（様式第２号）

冷凍則関係

　

№	様式名	形式
1	高圧ガス製造許可申請書(様式第１)
2	欠格事由非該当誓約書（法人）（様式第２）
3	製造施設完成検査申請書（様式第３）
4	高圧ガス保安協会　指定完成検査機関　完成検査受検届書 （様式第４）
5	完成検査結果報告書（様式第５）
6	高圧ガス製造開始届書(様式第６)
7	高圧ガス製造施設等変更許可申請書（様式第７）
8	高圧ガス製造施設軽微変更届書（様式第８）
9	高圧ガス製造施設等変更届書（様式第９）
10	高圧ガス保安協会　保安検査受検届書（様式第１０）
11	指定保安検査機関　保安検査受検届書(様式第１１)
12	保安検査結果報告書（様式第１２）
13	保安検査申請書（様式第１３）
14	危害予防規程届書（様式第１５）
15	冷凍保安責任者届書(様式第１６)
16	冷凍保安責任者代理者届書（様式第１７）
17	取扱責任者届書（様式第１８）
18	第一種製造事業承継届書（様式第１９）
19	欠格事由非該当誓約書（個人）（様式第２０）
20	高圧ガス製造事業相続同意証明書(様式第２１)
21	高圧ガス製造廃止届書（様式第２２）
22	高圧ガス製造届書（様式第２３）
23	高圧ガス製造施設等変更届書（様式第２４）
24	第二種製造事業承継届書（様式第２５）
25	高圧ガス製造事業譲渡証明書(様式第２６)
26	高圧ガス販売事業届書（様式第３８）
27	高圧ガス販売計画書（冷凍則）（様式第４２）
28	販売に係る高圧ガスの種類変更届書（様式第４３）
29	高圧ガス販売事業変更届書（様式第４４）
30	高圧ガス販売事業承継届書(様式第４５)
31	高圧ガス販売事業譲渡証明書（様式第４６）
32	高圧ガス販売事業廃止届書（様式第４８）

コ　液化石油ガス保安の確保及び取引の適正化に関する法関係

№	様式名	形式
1	液化石油ガス販売事業登録申請書（様式１）
2	販売予定地域等（様式２）
3	液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について （様式３）
4	液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について （様式４）
5	欠格事由非該当誓約書（個人）(法第４条関係）（様式５）
6	欠格事由非該当誓約書（法人）(法第４条関係）（様式６）
7	貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書（様式７）
8	液化石油ガス販売所等変更届書（様式８）
9	液化石油ガス販売事業承継届書（甲）（様式９）
10	液化石油ガス販売事業承継届書（乙）（様式１０）
11	液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書（様式１１）
12	液化石油ガス販売事業者相続同意証明書（様式１２）
13	液化石油ガス販売事業者相続証明書（様式１３）
14	液化石油ガス販売事業者事業承継証明書（様式１３の２）
15	登録行政庁変更届書（様式１４）
16	液化石油ガス販売事業廃止届書（様式１５）
17	業務主任者等選任（解任）届書（様式１６）
18	液化石油ガス販売事業報告（様式１７）
19	液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書 （様式１８）
20	保安機関認定申請書（様式１９）
21	保安業務計画書（様式２０）
22	液化石油ガス保安機関賠償責任保険契約について（様式２１）
23	液化石油ガス保安機関(受託用)賠償責任保険契約について （施行規則第３２条関係）（様式２２）
24	液化石油ガス保安機関(受託用)賠償責任保険契約について （施行規則第３２条関係）（様式２３）
25	保安業務以外の業務の種類及び概要（様式２４）
26	欠格事由非該当誓約書（個人）(法第３０条関係）（様式２５）
27	欠格事由非該当誓約書（法人）(法第３０条関係）（様式２６）
28	役員及び構成員の構成を説明した書面（様式２７）
29	保安業務委託販売所（様式２８）
30	保安業務に従事する資格者の資格及び数（様式２９）
31	必要保安業務資格者算定表（１）（様式３０）
32	必要保安業務資格者算定表（２）（様式３１）
33	保安業務用機器保有数算定表（１）（様式３２）
34	保安業務用機器保有数算定表（２）（様式３３）
35	保安業務用機器保有数算定表（３）（様式３４）
36	保安機関認定更新申請書（様式３５）
37	一般消費者等の数の増加認可申請書（様式３６）
38	一般消費者等の数の減少届書（様式３７）
39	保安業務規程認可申請書（様式３８）
40	保安業務規程変更認可申請書（様式３９）
41	認定行政庁変更届書（様式４０）
42	保安機関変更届書（様式４１）
43	保安機関承継届書（甲）（様式４２）
44	保安機関承継届書（乙）（様式４３）
45	保安機関事業譲渡証明書（様式４４）
46	保安機関相続同意証明書（様式４５）
47	保安機関相続証明書（様式４６）
48	保安機関事業承継証明書（様式４６の２）
49	保安業務廃止届書（様式４７）
50	保安業務実施状況報告（旧様式）（様式４８）
51	保安業務実施状況報告（新様式）（様式４８）
52	液化石油ガス販売事業者認定申請書（様式４９）
53	運営管理規程変更届書（様式５０）
54	認定液化石油ガス販売事業者状況報告書（様式５１）
55	貯蔵施設等設置許可申請書（様式５２）
56	貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書（様式５３）
57	特定供給設備の技術上の基準に関する説明書 （バルク供給を除く）（様式５４）
58	特定供給設備の技術上の基準に関する説明書 （バルク供給に限る）（様式５５）
59	貯蔵施設等変更許可申請書（様式５６）
60	貯蔵施設等変更届書（様式５７）
61	貯蔵施設等完成検査申請書（様式５８）
62	貯蔵施設等完成検査受検届書（様式５９）
63	貯蔵施設等完成検査結果報告書（様式６０）
64	充てん設備許可申請書（様式６１）
65	充てん設備の技術上の基準に関する説明書（様式６２）
66	充てん設備の技術上の基準に関する説明書 （液化石油ガス保安規則第２条第９号の移動式製造設備の場合） （様式６３）
67	充てん設備変更許可申請書（様式６４）
68	充てん設備変更届書（様式６５）
69	充てん設備完成検査申請書（様式６６）
70	充てん設備完成検査受検届書（様式６７）
71	充てん設備完成検査結果報告書（様式６８）
72	充てん設備保安検査申請書（様式６９）
73	充てん設備保安検査受検届書(様式７０)
74	充てん設備保安検査結果報告書（様式７１）
75	液化石油ガス充てん事業報告（様式７２）
76	液化石油ガス設備工事届書（様式７３）
77	バルク貯槽(地上・地下設置)による供給設備の技術上の基準に関する説明書 （様式73別添）（バルク貯槽）（貯蔵能力が５００ｋｇを超え、１０００ｋｇ未満のもの）
78	バルク容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書 （様式73別添）（バルク容器） （貯蔵能力が５００ｋｇを超え、３０００ｋｇ未満のもの）
79	容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書 （様式73別添）（容器） （貯蔵能力が５００ｋｇを超え、３０００ｋｇ未満のもの）
80	特定液化石油ガス設備工事事業開始届書（様式７４）
81	液化石油ガス設備士等明細書（様式７５）
82	特定液化石油ガス設備工事事業変更届書（様式７６）
83	特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書（様式７７）

サ　工業用液化石油ガス消費指導要綱関係

№	様式名	形式
1	大垣消防組合工業用液化石油ガス消費者指導要綱		-
2	工業用液化石油ガス消費届書(様式第１号)
3	消費施設等明細書（様式第２号）
4	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その１）（様式第３）
5	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その２）（様式第３）
6	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その３）（様式第３）
7	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その４）（様式第３）
8	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その５）（様式第３）
9	工業用液化石油ガス消費施設等変更届書（様式第４）
10	工業用液化石油ガス消費廃止届書（様式第５）

シ　遠隔移報システム等による火災通報関係

　　

	様式名	形式		提出先
1	大垣消防組合遠隔移報システム等による 火災通報の取扱要綱		-	-
2	直接通報承認申請書			署・分署 分駐所
3	直接通報対象物現況表
4	直接通報対応の状況
5	直接通報承認内容変更届出書
6	直接通報取止届出書
7	即時通報業務登録申請書			予防課
8	即時通報業務登録変更取止届出書
9	即時通報業務登録更新申請書
10	消防機関への通報に係る実態報告書			署・分署 分駐所
11	非火災対策の改善計画

ス　火災調査関係

　　

	様式名	形式		提出先
1	り災証明書交付申請書			署・分署 分駐所
2	不動産り災申告書
3	動産り災申告書