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各種様式ダウンロード

ア　危険物関係　　　　　　　　イ　火災予防関係　　　　　　ウ　防火・防災管理関係 　エ　工事・使用開始（変更）　　オ　点検報告関係　　　　　　カ　情報公開関係 　キ　施設見学・職場体験関係　　ク　救急関係　 　ケ　高圧ガス保安法（　一般則・液石則関係　｜　冷凍則関係　） 　コ　液化石油ガス保安の確保及び取引の適正化に関する法関係 　サ　工業用液化石油ガス消費指導要綱関係 　シ　遠隔移報システム等による火災通報関係　　ス　火災調査関係

ア　危険物関係

　

��	様式名	形式		電子 メール	提出先
1	圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの 開始（廃止）届出書			〇	署・分署・ 分駐所
2	危険物製造所等設置許可申請書			×	予防課
3	製造所・一般取扱所構造設備明細書			×
4	屋内貯蔵所構造設備明細書			×
5	屋外タンク貯蔵所構造設備明細書			×
6	屋内タンク貯蔵所構造設備明細書			×
7	地下タンク貯蔵所構造設備明細書			×
8	簡易タンク貯蔵所構造設備明細書			×
9	移動タンク貯蔵所構造設備明細書			×
10	屋外貯蔵所構造設備明細書			×
11	給油取扱所貯蔵所構造設備明細書			×
12	第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書			×
13	危険物製造所等変更許可申請書			×
14	危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書			×
15	危険物製造所等完成検査申請書			×
16	完成検査済証再交付申請書			×
17	危険物製造所等完成検査前検査申請書			×
18	危険物製造所等譲渡引渡届出書			〇
19	危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書			〇
20	危険物製造所等廃止届出書			〇
21	危険物保安監督者選任・解任届出書			〇	署・分署・ 分駐所
22	危険物保安監督者実務経験証明書			〇
23	予防規程制定変更認可申請書			〇	予防課
24	危険物仮貯蔵仮取扱承認申請書			×
26	危険物取扱者届出書			〇	署・分署・ 分駐所
27	危険物製造所等位置、構造、設備以外の変更届出書			〇	予防課
28	危険物製造所等休止、再開届出書			〇
29	危険物製造所等事故発生届出書			〇
30	危険物作業届出書			〇
31	再交付申請書			×
32	危険物製造所等設置変更許可申請取下げ書			〇
33	危険物製造所等設置変更取消し届			〇
34	資料提出書			〇
35	完成検査証明願			×
36	危険物施設定期点検記録表	一覧へ		−	−

イ　火災予防関係

　　

��	様式名	形式		電子 メール	提出先
1	禁止行為の解除承認申請書			〇	署・分署 分駐所
2	火災予防上必要な業務に関する計画提出書			〇
3	炉・厨房・温風暖房機・ボイラー ・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備 ・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書			〇
4	急速充電設備・燃料電池発電設備・発電設備 ・変電設備・蓄電池設備設置届出書			〇
5	ネオン管灯設備設置届			〇
6	水素ガス充てん気球設置届			〇
7	火災とまぎらわしい煙 又は火炎を発するおそれのある行為届			〇
8	煙火消費届			〇
9	溶接・溶断作業届			〇
10	催物開催届出書			〇
11	水道断減水届			〇
12	道路工事届			〇
13	露店等の開設届出書			〇
14	指定洞道等届出書			〇
15	少量危険物・指定可燃物　貯蔵・取扱い（変更）届出書			〇
16	少量危険物・指定可燃物　貯蔵・取扱い廃止届出書			〇
17	核燃料物質等貯蔵取扱い届			〇
18	少量危険物等タンク検査申請書			×
19	灯油販売取扱者届			〇

ウ　防火・防災管理関係

　　

��	様式名	形式		電子 メール	提出先
1	消防計画作成（変更）届出書 ※消防計画の雛形が必要な方は消防計画様式集をご確認ください。 消防計画様式集（日本防火防災協会ホームページ）			〇	署・分署 分駐所
2	防火・防災管理者選任（解任）届出書			〇
3	全体についての消防計画作成（変更）届出書			〇
4	統括防火・防災管理者選任（解任)届出書			〇
5	自衛消防組織設置（変更）届出書			〇
6	消防訓練実施届 ※通報訓練時は、「119番通報訓練要領」を確認してください。 119番通報訓練要領			〇
7	資器材借用申請書 ※申請前に空き状況等を確認してください。 消防関係ビデオ（DVD）一覧表			〇
8	防火管理者資格証明書交付願			〇	予防課

エ　工事・使用開始（変更）

　　 　

��	様式名	形式		電子 メール	提出先
1	防火対象物工事等計画届			〇	予防課・ 各署
2	防火対象物使用開始（変更）届出書			〇	署・分署 分駐所
3	着工・設置・概要表（日本消防設備安全センターＨＰ）	一覧へ		〇	予防課・ 各署
4	試験結果報告（日本消防設備安全センターＨＰ）	一覧へ		〇
5	非常警報設備概要表			〇
6	漏電火災警報器着工届出書			〇
7	誘導灯着工届出書			〇
8	消防用設備等の特例基準の適用願			〇

オ　点検報告関係

　　

��	様式名	形式		電子 メール	提出先
1	消防用設備等点検報告・点検票 （総務省消防庁ＨＰ） 自ら行う消防用設備等の点検報告	一覧へ		〇	署・分署 分駐所
2	防火対象物点検結果報告書			〇
3	防火対象物点検票（その１〜その５）			〇
4	防火対象物点検票（市町村長が定める基準その１〜その４）			〇
5	防火対象物点検改善計画（完了）報告書			〇
6	防災管理点検結果報告書			〇
7	防災管理点検票（その１〜その３）			〇
8	（防火・防災）点検報告特例認定申請書			〇
9	管理権原者変更届出書（防火・防災）			〇

カ　情報公開関係

　　

��	様式名	形式
1	情報公開請求書
2	個人情報開示請求関係
3	火災調査結果開示請求書

キ　施設見学・職場体験関係

　　

��	様式名	形式
1	大垣消防組合　施設見学について	−
2	施設見学申込書
3	職場体験学習について	−
4	職場体験学習申込書

ク 救急関係

��	様式名	形式		電子 メール	提出先
1	安全・安心QQステーション認定申請書			〇	署・分署・分駐所
2	安全・安心QQステーション認定（変更・取消し）届出書			〇	署・分署・分駐所
3	救命講習等実施申込書			〇	署・分署・分駐所
4	応急手当普及員に係る届出はこちら

※電子メールでの届出の場合は、全て救急課で受付します。

ケ　高圧ガス保安法

一般則・液石則関係

��	様式名	形式		電子 メール
1	高圧ガス製造許可申請書（様式第１）			×
2	高圧ガス製造事業届書（様式第２）			〇
3	第一種製造事業承継届書（様式第３）			〇
4	第二種製造事業承継届書（様式第３の２）			〇
5	高圧ガス製造施設等変更許可申請書（様式第４）			×
6	高圧ガス製造施設軽微変更届書（様式第５）			〇
7	高圧ガス製造施設等変更届書（様式第６）			〇
8	第一種貯蔵所設置許可申請書（様式第７）			×
9	第一種貯蔵所承継届書（様式第８）			〇
10	第二種貯蔵所設置届書（様式第９）			〇
11	第一種貯蔵所位置等変更許可申請書（様式第１０）			×
12	第一種貯蔵所軽微変更届書（様式第１１）			〇
13	第二種貯蔵所位置等変更届書（様式第１２）			〇
14	製造施設完成検査申請書（様式第１３）			×
15	第一種貯蔵所完成検査申請書（様式第１４）			×
16	高圧ガス保安協会完成検査受検書届書（様式第１７）			〇
17	指定完成検査機関完成検査受検書届書（様式第１８）			〇
18	完成検査結果報告書（様式第１９)			〇
19	完成検査結果報告書（様式第２０）			〇
20	高圧ガス販売事業届書(一般則)（様式第２１）			〇
21	高圧ガス販売事業届書(液石則)（様式第２１）			〇
22	高圧ガス販売計画書(一般則)(様式第２１−１)			〇
23	高圧ガス販売計画書(液石則)（様式第２１−１）			〇
24	高圧ガス販売事業承継届書（様式第２１の２）			〇
25	高圧ガス製造開始届書（様式第２３　様式第２２）			〇
26	高圧ガス製造廃止届書（様式第２４　様式第２３）			〇
27	貯蔵所廃止届書（様式第２５　様式第２４）			〇
28	高圧ガス販売事業廃止届書（様式第２６　様式第２５）			〇
29	特定高圧ガス消費届書（様式第２９　様式第２８）			〇
30	特定高圧ガス消費者承継届書（様式第２９の２　様式第２８の２）			〇
31	特定高圧ガス消費施設等変更届書（様式第３０　様式第２９）			〇
32	特定高圧ガス消費廃止届書（様式第３１　様式第３０）			〇
33	危害予防規程届書（様式第３２　様式第３１）			〇
34	高圧ガス保安統括者届書（様式第３３　様式第３２）			〇
35	高圧ガス保安技術管理者等届書 　　　　　　　（様式第３３の２　様式第３２の２）			〇
36	高圧ガス保安主任者等届書（様式第３４　様式第３３）			〇
37	高圧ガス販売主任者届書（様式第３５　様式第３４）			〇
38	特定高圧ガス取扱主任者届書（様式第３６　様式第３５）			〇
39	高圧ガス保安統括者代理者届書（様式第３７　様式第３６）			〇
40	保安検査申請書（様式第３８　様式第３７）			×
41	高圧ガス製造施設休止届書（様式第３７の２　様式第３６の２）			〇
42	高圧ガス保安協会保安検査受検届書（様式第４０　様式第３９）			〇
43	指定保安検査機関保安検査受検届書（様式第４１　様式第４０）			〇
44	保安検査結果報告書（高圧ガス保安協会） （様式第４２　様式第４１）			〇
45	保安検査結果報告書（指定検査機関）（様式第４３　様式第４２）			〇
46	事故届書（様式第５８　様式第５７）			〇
47	保安監督者届書（様式第１号）			〇
48	経歴書例			〇
49	高圧ガス製造施設等変更届書（様式第２号）			〇

冷凍則関係

　

��	様式名	形式		電子 メール
1	高圧ガス製造許可申請書(様式第１)			×
2	欠格事由非該当誓約書（法人）（様式第２）			×
3	製造施設完成検査申請書（様式第３）			×
4	高圧ガス保安協会　指定完成検査機関　完成検査受検届書 （様式第４）			〇
5	完成検査結果報告書（様式第５）			〇
6	高圧ガス製造開始届書(様式第６)			〇
7	高圧ガス製造施設等変更許可申請書（様式第７）			×
8	高圧ガス製造施設軽微変更届書（様式第８）			〇
9	高圧ガス製造施設等変更届書（様式第９）			〇
10	高圧ガス保安協会　保安検査受検届書（様式第１０）			〇
11	指定保安検査機関　保安検査受検届書(様式第１１)			〇
12	保安検査結果報告書（様式第１２）			〇
13	保安検査申請書（様式第１３）			×
14	危害予防規程届書（様式第１５）			〇
15	冷凍保安責任者届書(様式第１６)			〇
16	冷凍保安責任者代理者届書（様式第１７）			〇
17	取扱責任者届書（様式第１８）			〇
18	第一種製造事業承継届書（様式第１９）			〇
19	欠格事由非該当誓約書（個人）（様式第２０）			〇
20	高圧ガス製造事業相続同意証明書(様式第２１)			〇
21	高圧ガス製造廃止届書（様式第２２）			〇
22	高圧ガス製造届書（様式第２３）			〇
23	高圧ガス製造施設等変更届書（様式第２４）			〇
24	第二種製造事業承継届書（様式第２５）			〇
25	高圧ガス製造事業譲渡証明書(様式第２６)			〇
26	高圧ガス販売事業届書（様式第３８）			〇
27	高圧ガス販売計画書（冷凍則）（様式第４２）			〇
28	販売に係る高圧ガスの種類変更届書（様式第４３）			〇
29	高圧ガス販売事業変更届書（様式第４４）			〇
30	高圧ガス販売事業承継届書(様式第４５)			〇
31	高圧ガス販売事業譲渡証明書（様式第４６）			〇
32	高圧ガス販売事業廃止届書（様式第４８）			〇

コ　液化石油ガス保安の確保及び取引の適正化に関する法関係

��	様式名	形式		電子 メール
1	液化石油ガス販売事業登録申請書（様式１）			×
2	販売予定地域等（様式２）			×
3	液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について （様式３）			×
4	液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について （様式４）			×
5	欠格事由非該当誓約書（個人）(法第４条関係）（様式５）			×
6	欠格事由非該当誓約書（法人）(法第４条関係）（様式６）			×
7	貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書（様式７）			×
8	液化石油ガス販売所等変更届書（様式８）			〇
9	液化石油ガス販売事業承継届書（甲）（様式９）			〇
10	液化石油ガス販売事業承継届書（乙）（様式１０）			〇
11	液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書（様式１１）			〇
12	液化石油ガス販売事業者相続同意証明書（様式１２）			〇
13	液化石油ガス販売事業者相続証明書（様式１３）			〇
14	液化石油ガス販売事業者事業承継証明書（様式１３の２）			〇
15	登録行政庁変更届書（様式１４）			〇
16	液化石油ガス販売事業廃止届書（様式１５）			〇
17	業務主任者等選任（解任）届書（様式１６）			〇
18	液化石油ガス販売事業報告（様式１７）			〇
19	液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書 （様式１８）			×
20	保安機関認定申請書（様式１９）			×
21	保安業務計画書（様式２０）			×
22	液化石油ガス保安機関賠償責任保険契約について（様式２１）			×
23	液化石油ガス保安機関(受託用)賠償責任保険契約について （施行規則第３２条関係）（様式２２）			×
24	液化石油ガス保安機関(受託用)賠償責任保険契約について （施行規則第３２条関係）（様式２３）			×
25	保安業務以外の業務の種類及び概要（様式２４）			×
26	欠格事由非該当誓約書（個人）(法第３０条関係）（様式２５）			×
27	欠格事由非該当誓約書（法人）(法第３０条関係）（様式２６）			×
28	役員及び構成員の構成を説明した書面（様式２７）			×
29	保安業務委託販売所（様式２８）			×
30	保安業務に従事する資格者の資格及び数（様式２９）			×
31	必要保安業務資格者算定表（１）（様式３０）			×
32	必要保安業務資格者算定表（２）（様式３１）			×
33	保安業務用機器保有数算定表（１）（様式３２）			×
34	保安業務用機器保有数算定表（２）（様式３３）			×
35	保安業務用機器保有数算定表（３）（様式３４）			×
36	保安機関認定更新申請書（様式３５）			×
37	一般消費者等の数の増加認可申請書（様式３６）			×
38	一般消費者等の数の減少届書（様式３７）			×
39	保安業務規程認可申請書（様式３８）			×
40	保安業務規程変更認可申請書（様式３９）			×
41	認定行政庁変更届書（様式４０）			×
42	保安機関変更届書（様式４１）			×
43	保安機関承継届書（甲）（様式４２）			×
44	保安機関承継届書（乙）（様式４３）			×
45	保安機関事業譲渡証明書（様式４４）			×
46	保安機関相続同意証明書（様式４５）			×
47	保安機関相続証明書（様式４６）			×
48	保安機関事業承継証明書（様式４６の２）			×
49	保安業務廃止届書（様式４７）			〇
50	保安業務実施状況報告（新様式）（様式４８）			〇
51	液化石油ガス販売事業者認定申請書（様式４９）			×
52	運営管理規程変更届書（様式５０）			〇
54	認定液化石油ガス販売事業者状況報告書（様式５１）			〇
55	貯蔵施設等設置許可申請書（様式５２）			×
56	貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書（様式５３）			×
57	特定供給設備の技術上の基準に関する説明書 （バルク供給を除く）（様式５４）			×
58	特定供給設備の技術上の基準に関する説明書 （バルク供給に限る）（様式５５）			×
59	貯蔵施設等変更許可申請書（様式５６）			×
60	貯蔵施設等変更届書（様式５７）			〇
61	貯蔵施設等完成検査申請書（様式５８）			×
62	貯蔵施設等完成検査受検届書（様式５９）			〇
63	貯蔵施設等完成検査結果報告書（様式６０）			〇
64	充てん設備許可申請書（様式６１）			×
65	充てん設備の技術上の基準に関する説明書（様式６２）			×
66	充てん設備の技術上の基準に関する説明書 （液化石油ガス保安規則第２条第９号の移動式製造設備の場合） （様式６３）			×
67	充てん設備変更許可申請書（様式６４）			×
68	充てん設備変更届書（様式６５）			〇
69	充てん設備完成検査申請書（様式６６）			×
70	充てん設備完成検査受検届書（様式６７）			〇
71	充てん設備完成検査結果報告書（様式６８）			〇
72	充てん設備保安検査申請書（様式６９）			×
73	充てん設備保安検査受検届書(様式７０)			〇
74	充てん設備保安検査結果報告書（様式７１）			〇
75	液化石油ガス充てん事業報告（様式７２）			〇
76	液化石油ガス設備工事届書（様式７３）			〇
77	バルク貯槽(地上・地下設置)による供給設備の技術上の基準に関する説明書 （様式73別添）（バルク貯槽）（貯蔵能力が５００ｋｇを超え、１０００ｋｇ未満のもの）			〇
78	バルク容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書 （様式73別添）（バルク容器） （貯蔵能力が５００ｋｇを超え、３０００ｋｇ未満のもの）			〇
79	容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書 （様式73別添）（容器） （貯蔵能力が５００ｋｇを超え、３０００ｋｇ未満のもの）			〇
80	特定液化石油ガス設備工事事業開始届書（様式７４）			〇
81	液化石油ガス設備士等明細書（様式７５）			〇
82	特定液化石油ガス設備工事事業変更届書（様式７６）			〇
83	特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書（様式７７）			〇

サ　工業用液化石油ガス消費指導要綱関係

��	様式名	形式		電子 メール
1	大垣消防組合工業用液化石油ガス消費者指導要綱		−	−
2	工業用液化石油ガス消費届書(様式第１号)			〇
3	消費施設等明細書（様式第２号）			〇
4	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その１）（様式第３）			〇
5	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その２）（様式第３）			〇
6	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その３）（様式第３）			〇
7	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その４）（様式第３）			〇
8	高圧ガス保安法遵守状況一覧（その５）（様式第３）			〇
9	工業用液化石油ガス消費施設等変更届書（様式第４）			〇
10	工業用液化石油ガス消費廃止届書（様式第５）			〇

シ　遠隔移報システム等による火災通報関係

　　

	様式名	形式		電子 メール	提出先
1	大垣消防組合遠隔移報システム等による 火災通報の取扱要綱		−	−	−
2	直接通報承認申請書			〇	署・分署 分駐所
3	直接通報対象物現況表			〇
4	直接通報対応の状況			〇
5	直接通報承認内容変更届出書			〇
6	直接通報取止届出書			〇
7	即時通報業務登録申請書			〇	予防課
8	即時通報業務登録変更取止届出書			〇
9	即時通報業務登録更新申請書			〇
10	消防機関への通報に係る実態報告書			〇	署・分署 分駐所
11	非火災対策の改善計画			〇

ス　火災調査関係

　　

	様式名	形式		電子 メール	提出先
1	り災証明書交付申請書			×	署・分署 分駐所
2	不動産り災申告書			〇
3	動産り災申告書			〇